TDB GENEL BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

GENEL BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Sayın hasta / vekili, yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz/hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek, kabul etmek, veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirtmede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

TEDAVİ/ENDODONTİ:

Dişlerde çürük, yenilenmesi gereken dolgu, renk değişikliği olduğu zaman ilgili dişe dolgu yapılması gerekir. Dişte pulpitis, apse, derin dentin çürüğü, lüksasyon varlığında hastaya kanal tedavisi önerilebilir. Alternatif tedavi olarak ilgili dişin çekimi uygulanabilir. İşleme ait komplikasyon olarak dolgu sırasında pulpa perfore edilip o dişin kanal tedavisi, kanal tedavisi sırasında furkasyon ve yan duvar perfore edilip o dişin çekimi gerekebilir. Kanal içinde alet kırılabilir, kanal tedavisi taşkın olabilir. Tedavi sırasında kavile genişliği nedeni ile kuron kırığı olabilir. Kanal tedavisinin çekim endikasyonu olan dişlere son tedavi seçeneği olarak uygulandığı unutulmamalıdır.

CERRAHİ:

Dişinizi dolgu ile kurtarılamayacak durumdaysa, periodontal dokularda yıkım varsa proterik nedenlerle dişinizin lokal anestezi altında çekilmesi gerekmektedir. İlgili dişe kanal tedavisi, apikal rezeksiyon alternatif tedavi olarak uygulunabilir. Cerrahi girişime bağlı olarak; sinüs perforasyonu, dişin kuronunun ya da kökünün kırılması, yumuşak doku zedelenmesi, alveol kemiğinde kırılma, alveolit, yüzde şişlik hematom ve çekim sonrasında kanama olabilir. Yumuşak veya sert dokulardaki patolojilerin uzaklaştırılması amacı ile açık cerrahi girişim gerekebilir. Bölgedeki madde kaybının telafisi için greft veya membran kullanılabilir. Operasyon esnasındaki patolijik bölgeye komşu dişlerden çekim yapılabilir. Gömülü dişlerin çekimi sonrasında şişlik, his kaybı, ağız açmada kısıtlılık olabilir. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için küçük kök parçaları bırakılabilir.

PROTEZ:

Bir ya da birden fazla diş eksikliğini gidermek için diş protez uygulaması yapılır. Tedavi planı hastadan hastaya farklılık gösterir. Diş protezleri sabit ve hareketli olarak ikiye ayrılır. Tek diş kuron uygulamaları, köprü uygulamaları ve tek diş implant uygulamaları sabit proteze örnek gösterilebilir, tam dişsiz vakalarda uygulanan total protezler ve kısmi diş eksikliğinde uygulanan bölümlü protezler hareketli protez örneğidir. Hareketli protezlerde protez vuruğu olarak tanımlanan küçük ağız yaraları oluşabilin Hekimin protez kenar uyumunu sağlaması için düzenli kontrol ile şikayet sona erer. Yeni protez uygulanan kişilerde ağız kuruluğu, konuşma bozukluğu, bulantı hissi, diş protezleri ağızdan çıkacakmış gibi his olabilir. Dişlerde soğuk sıcak hassasiyeti oluşabilir. Bunlar adaptasyon süresi sonrası normale döner. Hastanın, ağız hijyenine özen göstermesi protezin ömrünü uzatır. Teşhis amacıyla ya da tedaviye başladıktan sonra ağızdaki mevcut protezlerin sökülmesi gerekebilir. Bu söküm, altından dişlere zarar vermemek için mevcut protezin kesilerek çıkarılması ve kullanılamaz hale gelmesine neden olabilir.

PERİODONTOLOJİ:

Diştaş temizliği, kök yüzey düzleştirmesi ve küretaj lokal anestezi altında da yapılabilen başlangıç tedavileridir. Diş eti ameliyatı daha ileri cerrahi periodontal tedavilerdir. Tedaviler sonrasında dişlerde hassasiyet, diş eti çekilmesi, dişlerde sallanmanın artması gibi yan etkiler görülebilir. Tedavinin başarısı günlük ağız bakımınıza, önerilen sıklıkta kontrollere gelmenize ve hekiminizin diğer uyarılara uymanıza bağlıdır. Tüm iyi hekimlik uygulamalarına rağmen istenen sonuç elde edilemeyebilir.

İMPLANT:

Diş eksikliğini tamamlamak ya da hareketli protezinizi daha rahat kullanmak amacıyla, cerrahi bir işlemle titanyumdan yapılmış kök şeklindeki dental implantın çene kemiğinize yerleştirilmesi işlemidir. Cerrahi bölümünde mevcut kanama, enfeksiyon, şişlik, morluk, geçiçi ya da kalıcı his kaybı, sinüs delinmesi gibi tüm komplikasyonlar olasıdır. Uygulanacak implant sistemine göre ikinci cerrahi işlem gerekebilir. İmplant uygulaması esnasında kemik grefti membran gibi yardımcı malzemeler kullanılabilin Tüm iyi hekimlik uygulamalarına rağmen başarısızlık ihtimali vardır. İşlem esnasında, neden tahmin edilemeyen komplikasyonların çıkması durumunda cerrah gerekli değişiklikleri yapabilir. Implant tedavisinin sonucu ve implantların ömrü hakkında bir garanti verilemez.

RÖNTGEN:

Diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için dişinizin röntgenin çekilmesi gerekebilir. Hamilelikte acil durumlar dışında röntgen çekilmez. Röntgen çekilecek hastaya koruma amaçlı kurşun önlük giydirilir.

ANESTEZİ:

Teşhiş ve tedaviler sırasında lokal anestezi uygulanabilir (Sprey veya enjeksiyon şeklinde). Nadir de olsa lokal anesteziye bağlı alerjik reaksiyonlar, his azalması veya his kaybı, kanama, geçici kas spazmları veya geçici Yüz felci gelişebilir. Bunun yanı sıra lokal anestezinin etkisi geçene kadar (ortalama 2-4 saati ısırmaya bağlı yararlanmaları önlemek için bir şeyi yiyip içmemeniz önerilir. Lokal anesteziye bağlı olarak; hipotansiyon, hipertansiyon, hipoglisemi, senkop, hematom, yüz paralizi görülebilir).

ENDİKASYON DEĞİŞİKLİĞİ:

İlk muayeneniz yapıldıktan ve tedavi planınız tarafından onaylandıktan sonra işlemlere başlanır. Tedavi sürecinde çeşitli nedenlerden dolayı ilk tedavi planından değişiklikler yapmak gerekebilir. Bu değişikliklerle ilgili olarak hastaya bilgi verilir. Duruma göre yeni tedavi planlanması çıkarabilir.

ONAY:

Ben ……………………………………………………………………………………………….. hekimlerinin ve çalışma ekibinin hastalığımı teşhisi ve tedavisinden gerekli olan uygulamaları ve tedavileri, cerrahi girişimleri, verilecek anestezi uygulamasını bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Yukarıda belirtilen konular ile ilgili sebepler, riskler ve komplikasyonlar tarafıma anlatılmıştır. Bu tedavi yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda doktorum tarafından bilgilendirildim, Oluşabilecek olumsuz gelişmelerden haberdar olarak tedavimin yapılmasını onaylıyorum. Ayrıca hastalığım nedeni ile diş sağlığı merkezinde uygul anacak tüm tanı ve tedavi işlemlerinin maliyeti konusunda gerekli bilgileri aldım. Hizmet bedellerinin tamamını ödeyeceğimi ve eğer adıma ödeme yapan kurum var ise herhangi bir nedenle ödemeyi reddetmesi durumunda tüm ödemeleri yapacağımı taahhüt ederim.

Polikliniğimizde COVİD 19 salgınına karşı gerekli tüm önlemler alınmıştır.

Hasta Adı Soyadı:

Hasta Vekili Adı Soyadı ve Yakınlık Derecesi:

Tc Kimlik No:

Doğum Tarihi:

Telefon No:

Tarih:

İmza:

Yukarıdaki ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası bakım, beklenen riskler, girişim için gerekli olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.