Giriş Metni

Diş sağlığınızın korunması ve en iyi tedaviyi sağlamak adına, sizden bazı bilgileri paylaşmanızı rica ediyoruz.

Amacımız, sadece ağzınızın durumu hakkında değil, genel sağlık durumunuz hakkında da tam bir resim elde etmektir. Böylece, herhangi bir tıbbi durumunuzun ağız sağlığınızı veya diş tedavinizi etkileyip etkilemeyeceğini belirleyebiliriz. Bu formu doldururken en doğru ve güncel bilgileri sağlayın. Bilgileriniz tamamen gizli kalacak ve sağlık bakımınızı iyileştirmek için kullanılacaktır.

Form Alanları

• Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? İlaç kullanıyor musunuz? - Kısa Yanıt Metni
• Herhangi bir hastalığınız var mı, geçirdiniz mi? - Onay Kutuları

Onay Kutuları

• Hastalığım yok
• Kalp Hastalıkları
• Şeker hastalığı
• Tansiyon hastalığı
• Epilepsi (sara)
• Ateşli Romatizma
• Eklem romatizması
• Guatr (Trold tabletleri)
• Kan hastalıkları İlaç alerjisi
• Sarılık
• Zührevi hastalık
• Astım
• Tansiyon sorunu
• Böbrek karaciğer bozuklukları
• Akciğer hastalıkları
• Sinüzit
• AIDS
• Diğer

Diğer Sorular

• Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü? - Çoktan Seçmeli
• Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi? - Çoktan Seçmeli
• Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı? - Çoktan Seçmeli
• Aktif olarak bir doktorunuz varsa iletişim bilgilerini aşağıda paylaşır mısınız? - Çoktan Seçmeli